Blanketter / E-signering

 

Här finner du ett antal täcken som du kan behöva fylla i. Blanketterna kan skrivas ut, fyllas i och lämnas till oss på kliniken tillsammans med giltig legitimation.

Inför Nybesök

• Hälsodeklaration 

---

Inför provrörsbefruktning (IVF) / insemination (AIH)

• Samtycke partner IVF-behandling
• Samtycke Insemination med partners spermier AIH

---

Inför tining och återföring av frysförvarade embryon

Samtycket gäller bara ett försök

• Godkännande av tining och återförande av frysförvarade embryon
• Elektronisk signering (Malmö)

---

Inför nedfrysning av ägg

• Samtycke-kontrakt för nedfrysning av äggceller

---

Inför nedfrysning av spermier

• Samtycke-kontrakt för nedfrysning av spermier

---

Inför insemination med donerade spermier – par och ensamstående

• Samtycke till behandling med donerade spermier till ensamstående
• Samtycke för partner – elektronisk signering

---

 

Destruktion av embryo/ägg/spermier

Har du fått faktura för frysförvaring, denna makuleras när blanketten inkommer hos oss.

• Destruktions blankett

 

---

Vill du/ni begära ut journalkopior?

För att få ut journalkopior, skriv ut blanketten “Begäran om journalkopior”, signera och skicka in till oss, 150-200 kr

• Begäran om journalkopior

---

För remittenter

• Remiss för assisterad befruktning

Efter födsel

Vänligen kontakta kliniken för mer information.

• Graviditetsutfall